Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Profesörü, Pediatrik Endokrinoloji Uzmanı,
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
D vitamini hem vücuttaki kalsiyum ve fosfor metabolizması hem de kemiklerin gelişiminde önemli rol oynayan bir hormon ön maddesidir. Vücuttaki D vitaminin temel kaynağı güneş ışınlarının etkisiyle bağlı deride yapılan D vitamini sentezidir ve bu nedenle çocuk ve erişkinlerdeki D vitamini düzeyleri mevsimlere bağlı büyük değişkenlik göstermektedir. D vitamininin temel görevi çocuklarda büyüyen kemik dokusu (erişkinlerde ise yeniden kemik yapımı için) için gerekli kalsiyum ve fosfor düzeyini sağlamaktır. Vitamin D bağırsaklarda kalsiyum ve fosforun emilimini arttırarak bu görevini yapmaktadır.
Erişkinlerde D vitamini yetersizliği sorunu
D vitamini daha çok çocuklarda sık görülen raşitizm sorunu ile gündeme gelmekle birlikte son yıllarda erişkinlerde D vitamini yetersizliği ve bunun kemik sağlığı üzerine etkileriyle ilgili tartışmalar artmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde genel dahiliye yataklarında yatan 290 hastanın %57’sinde D vitamini yetersizliği saptanmış ve hastaların %22’sindeki yetersizliğin şiddetli düzeyde olduğu belirlenmiştir. Benzer şekilde Hollanda’da çoğu kadın 142 erişkinin %79’unda D vitamini düzeyleri düşük bulunmuştur. Değişik ülkelerdeki bu sonuçlar yetersiz D vitamini alımı, iç ortamlarda geçen yaşam süresinin fazlalığı ve güneş ışınlarından yararlanmama, hava kirliliğinin ultraviyole ışınlarının insanlara ulaşmasını engellemesi ve dini inançlara bağlı örtünme gibi çeşitli faktörlerin etkisiyle erişkinlerdeki D vitamini yetersizliğinin yaygın bir sorun olduğunu ortaya koymaktadır.
D vitamini düzeylerindeki düşüklük yalnızca basit bir biyokimyasal bozukluk olmayıp; beraberinde kemik yapım-yıkım hızında artma, osteoporosiz (kemik erimesi=kemik dokusunun azalması) ve hafif osteomalazi (kemik yumuşaması=kemik dokusuna kalsiyum ve fosforun yeterince çökmemesi) ve kalça veya diğer kemiklerdeki kırık ihtimalinde artma gibi fizyolojik, klinik ve patolojik bulgulara yol açmaktadır. Yaşam süresinin uzaması ile birlikte kemik erimesine bağlı kırıkların artması kemik erimesinin önlenmesi konusunda değişik seçenekleri gündeme getirmektedir. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada günde 500 mg kalsiyum ve 700 IU D vitamini desteğiyle 3 yıllık dönemde, bulgu veren omurga kemikleri dışındaki kemik kırık oranında % 50 azalma olduğunun bildirilmesi, D vitamininin çocukların kemik sağlığı yanında erişkinlerin kemik sağlığındaki rolünü yeniden gündeme getirmiştir.
Annelerde D vitamini yetersizliği ve bebekler üzerine etkileri
Gelişmekte olan ülkelerde veya gelişmiş ülkelerdeki etnik topluluklarda annelerdeki D vitamini yetersizliğinin sık görülen bir sorun olduğu bilinmektedir. Pakistan’da yeni doğum yapmış kadınların %48’inde şiddetli düzeyde D vitamini yetersizliği olduğu saptanmış ve annelerin D vitamini düzeyi ile 3 aydan küçük bebeklerin D vitamini düzeyleri arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. Benzer bulgular Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde de saptanmıştır.
D vitamini yetersizliği anneleri etkilemekle birlikte esas etkisini bebekler üzerinde göstermektedir. Bu etkilerin başlıcaları, büyüme geriliği, kemik dokusu gelişiminde gerilik [kendini doğumsal raşitizm (konjenital rikets), kafa kemiklerinde yumuşama (kraniotabes), geniş bıngıldak (fontanel), kemik mineral yoğunluğunda azalma ve kemikleşme merkezlerinin gelişim hızlarında yavaşlama ile gösterir], dişlerde enamel hipoplazisi ve kalsiyum dengesi bozukluklarıdır.
Annelerin D vitamin düzeyleri süt verme döneminde anne sütü içindeki D vitamini miktarını doğrudan etkilemektedir. Bebeklerin serum D vitamin düzeyleri sekizinci haftadan sonra annenin D vitamin durumundan etkilenmekle birlikte esas olarak güneş ışığına maruz kalma miktarına göre değişmektedir. Bebeklerin D vitamini düzeylerinin korunması için çıplakken (üzerinde yalnızca bez varken) haftada 30 dakika, giyinikken ise haftada 2 saat güneş görmeleri gerekmektedir. Güneş ışığından yeterli ölçüde yararlanamayan bebeklerin annelerinin de D vitamini düzeyleri düşük olduğunda (anne sütü D vitamini düzeyi de buna bağlı düşecektir) raşitizm riski artmaktadır.
Güneş Işığından Yararlanma ve Ülkemizdeki Annelerde D vitamini Yetersizliği Sorunu
Ülkemizde uzun zamandan beri değişik ölçülerde annelerin D vitamini yetersizliği sorunu olduğu üzerinde durulmaktadır. Hasanoğlu ve arkadaşları 1981 Anakara Doğumevi ve Hacettepe Tıp Fakültesi’nde doğum yapan annelerin %20’sinde D vitamini yetersizliği saptanırken, Aydın ve arkadaşları tarafından 1988’de İstanbul’da yapılan bir araştırmada kış sonu ve yaz sonu incelenen toplam 100 doğum yapan kadın arasında kış sonu doğum yapan kadınların ortalama 25(OH) D vitamini düzeyini belirgin ölçüde düşük bulmuşlardır.
Son yıllarda annelerde D vitamini durumunu inceleyen araştırmalar 15-20 yılda ülkemizdeki sosyoekonomik değişimlere rağmen annelerde D vitamini yetersizliğinin sıklığında ve şiddetinde bir azalma olmadığını göstermektedir. Son iki yıl içinde İstanbul, Ankara ve Kocaeli’nde yapılan bu çalışmaların özet sonuçları Tablo 1’de sunulmuştur. Tablodan anlaşılacağı gibi ülkemizin kentsel bölgelerinde yaşayan annelerin büyük çoğunluğunda orta veya şiddetli düzeylerde D vitamini yetersizliği sorunu vardır. Her üç araştırmada da sosyoekonomik düzey ve örtülü giyinme tarzı ile annelerdeki D vitamini yetersizliği arasında önemli bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Kocaeli bölgesindeki annelerde D vitamin yetersizliğinin daha yüksek oranda ve daha şiddetli düzeyde olmasında araştırmanın kış sonu yapılması kadar bölgesel faktörlere (kentsel ve endüstriyel hava kirliliği, sonbaharla birlikte güneşli gün sayısında belirgin azalma, muhafazakar yaşam tarzı gibi) bağlı görünmektedir. Yakın zamanda Hindistan’da (Yeni Delhi) yapılan bir çalışmada hava kirliliğin yüksek olduğu bölgede yaşayan çocukların 25 (OH) D vitamini düzeyinin düşük hava kirliliği bölgesinde yaşayanlara göre %50 düşük bulunması (sırasıyla 126 ve 28.2 nmol/l) hem Kocaeli hem de diğer kentlerdeki yüksek orandaki D vitamini yetersizliği ile hava kirliliği arasında ilişkiye önem verilmesi gerektiğini göstermektedir
Sonuçlar ve öneriler: Annelerin daha çok güneş ışığına ihtiyacı var!
Annelerdeki D vitamini yetersizliği, hem anneleri hem de bebekleri etkileyen, dolayısıyla çocukluktan erişkinliğe kemik sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olan bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. Bu sorun güneş ışığından yararlanmayı engelleyen çevresel ve yaşam tarzı faktörlerine bağlı olarak bazı ülkelerde ciddi halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Son yıllardaki araştırmalar ülkemizde son 20 yılda annelerde D vitamini yetersizliği sorununun yaygınlığı ve şiddetinde bir azalma olmadığını göstermektedir.
Güneş ışığı en önemli D vitamini kaynağı olduğundan yeterli güneş ışığı alınabiliyorsa gebelik ve emzirme döneminde D vitamini eklenmesine gerek yoktur. Bununla birlikte yeterli güneş ışığını tanımlamak zordur ve özellikle kışın bazı bölgelerde güneş ışınlarından yararlanma imkanı çok azalmaktadır. Bu nedenle besinlerin D vitamini ile güçlendirilmediği ve yetersiz güneş ışığı alan bölgelerde yaşayan kadınlara gebeliğin son 3 ayında günde 1000 IU D vitamini verilmesi veya son üç ayın başlangıcında bir kez 100.000 IU D vitamini verilmesi önerilmektedir. Bu öneri özellikle örtülü giyim tarzına sahip anneler ve hava kirliliği olan kentlerde yaşayan kadınlar açısından daha önemlidir. Bunun yanında başta genel pratisyenler olmak üzere kadın doğum ve çocuk sağlığı uzmanlarının gebelere ve yeni doğan döneminden itibaren bebeklere yeterli D vitamini sağlanması konusuna daha fazla önem vermeleri gereklidir.
Tablo 1. Günümüzde Ülkemizin değişik kentlerinde annelerde D vitamini durumu
< 40 nmol/L kadın oranı (Orta derecede yetersizlik) | |||
<25 nmol/L kadın oranı (Şiddetli yetersizlik) |
1 bardak süt, 
1. Bir ayna önünde durunuz. Her iki memenize bakınız. Meme başından akıntı, meme başında çekinti, memede çukurlaşma, buruşma ya da kabuklaşma gibi normal dışı bir durum olup olmadığını dikkatle inceleyiniz. 
2. Ellerinizi başınızın arkasında birleştirin ve başınızı öne doğru iterek kasların gerilmesini sağlayınız. Bu sürede aynaya bakarak normal dışı bir durum olup olmadığını inceleyiniz.
3. Sonra ellerinizi belinize doğru kuvvetlice bastırınız. Öne doğru hafifçe eğiliniz, omzunuzu ve dirseklerinizi öne doğru itiniz. Şekil 2 ve Şekil 3 deki iki hareket memenin boyutlarında ve biçiminde bir değişme olup olmadığını gösterir. Bunu yaparken göğüs kaslarının gerilmiş olması gerekir. 
4. Sol omuzunuzu kaldırınız. Sağ elinizin üçüncü ve dördüncü parmakları ile bastırarak dış uçtan başlayıp meme üzerinde küçük daireler yapacak biçimde elinizi hareket ettirerek bütün memeyi inceleyiniz. Sonunda meme başına varmış olmanız gerekir ve bütün memeyi bu yolla değerlendirmiş olacaksınız. Meme ile koltuk altı arasındaki bölgeyi de inceleyiniz. Aynı işlemleri sırayla diğer memenizede uygulayınız. 
5. Memenizin başını nazikçe sıkınız ve bir akıntı gelip gelmediğine dikkat ediniz. Aynı işlemleri sırayla diğer memenizede uygulayınız. Eğer bir akıntı varsa doktorunuza başvurmalısınız. 
6. Resim 4 ve 5’te gösterilen işlemleri yatarken de yinelemek gereklidir. Sırt üstü yatınız, sol kolunuzu başınızın üstüne doğru getiriniz, sol omuz altına ufak bir yastık ya da bükülmüş havlu koyunuz. Bu biçimde yatış, incelemeyi kolaylaştırır. Daha önce tanımlandığı gibi, dairesel hareketlerle bütün memenizi parmaklarınızın ucu ile hissediniz.